Presbytie : causes et symptômes 

Lorsque le fonctionnement optique de l’œil est parfait, la réfraction des rayons lumineux par le duo cornée-cristallin permet de les focaliser précisément sur la rétine. Si 70 % de la réfraction est assurée par la cornée, le cristallin joue néanmoins un rôle essentiel. C’est en effet lui qui permet la mise au point (« accommodation ») selon la distance d’observation. Il se bombe pour voir de près et demeure plat lorsque l’objet observé est éloigné. 

Toutefois, avec le temps, le cristallin perd progressivement en souplesse. Les premiers effets de ce phénomène sont souvent ressentis vers 45 ans, âge auquel l’accommodation commence à être de moins en moins efficace, ce qui affecte la vision proche. C’est le début de la presbytie, affection évolutive qui s’amplifie au fil des années avant de se stabiliser autour de 65 ans.

Environ 40 % des Français en sont atteints et, vieillissement de la population oblige, ce pourcentage augmente progressivement. Pour corriger la presbytie, le port de verres correcteurs reste bien sûr une solution efficace. Cependant, les avancées continues de la chirurgie réfractive font qu’il existe aujourd’hui de nombreuses options de traitement.

Aucune d’entre elles ne permet de rendre son élasticité initiale au cristallin. Ainsi, quelle que soit la technique chirurgicale, deux stratégies opératoires sont possibles. La « monovision » consiste à attribuer à l’œil dominant la vision de loin et à l’œil dominé la vision de près. Le cerveau filtre ensuite les informations pour permettre une vision nette à toutes les distances. De son côté, la « multifocalité » repose sur une correction optique identique pour les deux yeux, chacun pouvant ainsi voir correctement de près comme de loin. Le choix entre monovision et multifocalité dépend des caractéristiques du patient, de ses besoins et de son mode de vie.

Correction de la presbytie par chirurgie réfractive au laser

Le Lasik, et sa variante « PresbyLasik », ainsi que la PKR, sont les techniques utilisées pour traiter la presbytie au laser. De ces différentes méthodes, Lasik et PresbyLasik sont en général celles envisagées en première intention. Cette prédominance s’explique par une récupération plus rapide et plus confortable qu’après PKR. Cette dernière demeure néanmoins une alternative intéressante en présence de contre-indications au Lasik : cornée trop fine (moins de 500 micromètres d’épaisseur) ou risque majoré de choc oculaire (métiers à risque, sports de contact, etc.).

Le principe de base de ces techniques est de remodeler la cornée par photoablation à l’aide d’un laser Excimer appliqué au niveau du stroma, couche cornéenne intermédiaire. Lors d’un traitement Lasik, ce sont des couches stromales assez profondes qui sont visées alors que la PKR consiste à travailler en surface.

Dans tous les cas, les interventions sont rapides : il faut environ 10 minutes pour traiter chacun des deux yeux. Par ailleurs, elles se déroulent sous anesthésie locale et ne requièrent aucune hospitalisation.

Traitement de la presbytie par pose d’implants

Tous les patients ne sont pas éligibles à un traitement de la presbytie via une intervention Lasik ou PKR. Il existe en effet des contre-indications formelles à toute chirurgie réfractive mettant en jeu l’utilisation du laser Excimer sur la cornée, comme un kératocône, un glaucome évolutif ou encore des infections ou inflammations oculaires récurrentes (uvéite, herpès). De même, chez les patients atteints de cataracte ou proches de l’être, le résultat d’un traitement de la presbytie au laser serait rapidement obsolète. Ainsi, la mise en place d’implants oculaires constitue parfois la meilleure option thérapeutique.

Contrairement à d’autres amétropies, la presbytie ne peut pas être prise en charge par la pose d’implants Phake et seules les lentilles mises en place en remplacement du cristallin constituent une solution implantaire. On parle de « Prelex » quand cet acte est réalisé sur un cristallin encore clair, la technique étant strictement la même que celle du traitement de la cataracte.

C’est une intervention chirurgicale rapide, dont la durée n’excède pas 30 minutes et qui ne requiert pas d’hospitalisation. Elle se pratique sous anesthésie locale, et, pour des raisons de confort et de sécurité, il est habituel d’opérer un œil puis l’autre, en respectant un délai minimal de 7 jours. La technique repose sur la fragmentation préliminaire du cristallin aux ultrasons (pour minimiser la taille des incisions nécessaires), suivie de l’extraction de ses débris. Le cristallin est ensuite remplacé par un implant dont le pouvoir de correction est adapté aux besoins du patient. Là encore, comme avec le Lasik ou la PKR, le choix entre monovision ou multifocalité est un point essentiel.

Traitement chirurgical de la presbytie : stabilité du résultat

Contrairement aux autres amétropies qui ne sont traitées que lorsqu’elles sont stabilisées, la stabilité du résultat du traitement chirurgical de la presbytie est une question qui se pose à juste titre. Sur ce point, il convient d’être très clair : puisque la progression de la presbytie ne cesse que vers 65 ans, le résultat d’une chirurgie Lasik ou PKR effectuée sur un patient encore jeune ne permettra certainement pas d’éviter le port de verres correcteurs au bout de quelques années. Sinon, bien entendu, une seconde intervention est toujours envisageable avant, à terme, de procéder au remplacement du cristallin au moment où se déclenchera la cataracte.