La réfraction

Si le fonctionnement optique de l’œil est parfait, les rayons lumineux se focalisent sur la rétine en un point unique, et ce quelle que soit la distance d’observation. Cela est dû à l’action de la cornée et du cristallin qui dévient la lumière quand elle traverse le globe oculaire. Ce phénomène est désigné par le terme « réfraction ». La cornée en assure environ 70%. Le reste correspond à l’effet du cristallin qui a par ailleurs la capacité de se déformer pour permettre la mise au point, ou « accommodation », en fonction de la distance de l’objet observé. Plus précisément, alors qu’il reste plat pour la vision lointaine, le cristallin se bombe pour permettre une vision proche de qualité.

Les troubles réfractifs ou « amétropies »

La réfraction ne se fait pas toujours de manière satisfaisante. Chez les sujets myopes, les rayons lumineux se focalisent devant la rétine. Ainsi, ces individus voient bien de près mais mal de loin, parce que leur cornée est trop bombée et/ou parce que leur œil est légèrement trop long.

C’est l’inverse chez les hypermétropes. Leur œil ne réfracte pas suffisamment la lumière, parce qu’il est trop court et/ou que la cornée n’est pas assez courbée. Quoi qu’il en soit, le point de jonction des rayons lumineux est localisé derrière la rétine ce qui induit une vision floue de près, l’acuité visuelle lointaine pouvant aussi être dégradée chez certains sujets.

Les astigmates ont quant à eux une cornée de forme ovoïde, un peu comme un ballon de rugby, alors qu’elle devrait normalement correspondre à une portion de sphère. Plus rarement, c’est la forme du cristallin qui peut être, totalement ou partiellement, à l’origine de l’astigmatisme. Dans tous les cas, chez les patients atteints de ce trouble visuel, l’image est « étalée » dans l’axe antéro-postérieur de l’œil plutôt que de se former en un point unique. Ainsi, les astigmates voient mal quelle que soit la distance d’observation.

Myopie, hypermétropie et astigmatisme sont des amétropies, c’est-à-dire des troubles de la réfraction. La presbytie en constitue un quatrième qui a la particularité de se déclencher sous l’effet de l’âge. En effet, généralement vers le milieu de la quarantaine, le cristallin commence à perdre de son élasticité. Il devient de moins en moins capable de se bomber pour assurer l’accommodation et c’est la vision proche qui est alors impactée.

Chirurgie réfractive : quelles sont les techniques opératoires ?

La chirurgie réfractive est le domaine qui regroupe l’ensemble des interventions qui ont pour objectif de traiter les troubles de la réfraction décrits plus haut. Elles se divisent en 2 grandes catégories : les techniques qui mettent en jeu l’utilisation d’un faisceau laser pour modifier la forme de la cornée et apporter ainsi la correction nécessaire, et celles dont le principe est d’introduire dans l’œil une lentille artificielle pour corriger la vue du patient.

Chez les sujets jeunes, ce sont généralement les méthodes au laser qui sont considérées comme première option de traitement. Au sein de celles-ci, le Lasik est aujourd’hui la plus polyvalente, puisqu’il permet de prendre en charge toutes les amétropies et garantit des suites opératoires légères et une récupération souvent très rapide. Le principe est de modifier la courbure de la cornée par photoablation, en appliquant un laser Excimer au niveau de la couche cornéenne intermédiaire, le stroma. Mais, cette méthode est parfois contre-indiquée, notamment en cas de cornée trop fine ou si le patient exerce des activités qui induisent un risque important de choc oculaire. La PKR devient alors parfois une bonne alternative, puisqu’elle consiste à travailler sur les couches superficielles du stroma. Néanmoins, ses suites opératoires sont un peu moins confortables et la récupération visuelle est classiquement plus longue qu’après Lasik.

Pour sa part, le SMILE est le dernier né des protocoles de chirurgie réfractive au laser. Il met en jeu l’utilisation d’un laser Femtoseconde pour découper dans la cornée un minuscule lenticule dont les caractéristiques (forme, épaisseur, orientation) permettent de corriger la vue des patients myopes ou astigmates. Le traitement de l’hypermétropie au SMILE fait encore l’objet de développements techniques. La méthode est donc à l’heure actuelle un peu moins polyvalente que le Lasik. Tout comme ce dernier, le SMILE permet une récupération visuelle rapide et des suites opératoires indolores. Cette technique permet par ailleurs de considérablement réduire les risques de sécheresse oculaire post-opératoire momentanée parfois observée après Lasik.

Quand le patient présente des contre-indications à toute forme de chirurgie au laser ou bien que le trouble visuel à traiter est trop puissant, la pose d’implants peut alors être envisagée. Il existe deux catégories de lentilles artificielles. Les implants Phake sont celles mises en place dans la chambre postérieure de l’œil (espace situé entre l’iris et le cristallin). Le second type d’implants correspond à ceux insérés en lieu et place du cristallin, après extraction de celui-ci. Cette technique est exactement la même que celle utilisée pour le traitement de la cataracte mais, quand elle est pratiquée sur un cristallin encore clair, on parle alors de « Prelex ».