L’entretien avec le praticien : première étape du bilan préopératoire en chirurgie réfractive

Le bilan réalisé en amont du traitement débute toujours par un entretien approfondi avec le praticien.

Pour lui, cette consultation permet de se renseigner sur l’existence d’éventuelles contre-indications. Certaines peuvent être relatives, c’est-à-dire temporaires, comme une grossesse en cours ou un trouble visuel non stabilisé. Dans d’autres cas, les contre-indications sont absolues : maladie auto-immune, herpès oculaire, ou maladie oculaire évolutive, kératocône notamment.

D’autre part, le mode de vie du candidat au traitement doit aussi être considéré pour évaluer son éligibilité. Par exemple, les métiers ou les pratiques sportives qui exposent à un risque significatif de chocs oculaires interdisent la pratique de protocoles laser comme le Lasik ou le PresbyLasik, techniques qui induisent une fragilisation légère mais définitive de la cornée.

Les analyses réalisées au cours du bilan préopératoire en chirurgie réfractive

Outre l’entretien préliminaire, un certain nombre d’analyses doivent être pratiquées. Leur objectif est double : s’assurer de l’absence de contre-indications et identifier le mode de traitement le plus adapté au sujet. Les résultats de ces examens sont généralement valables pendant 6 mois, délai au-delà duquel ils doivent être reconduits.

Pour assurer la fiabilité des résultats, le patient doit respecter certaines consignes. Elles concernent notamment le port de lentilles de contact qui est susceptible de modifier temporairement la forme de la cornée et donc de biaiser les analyses. Ainsi, d’un point de vue pratique, le port de lentilles souples doit être stoppé au minimum 48 heures avant le bilan et celui de lentilles rigides 1 mois auparavant.

Auto-réfractométrie

En termes d’analyses, la première étape consiste à définir la nature du ou des troubles visuels du sujet (myopie, hypermétropie, astigmatisme ou presbytie) et à mesurer leur puissance respective sur chaque œil, pour quantifier le degré exact de correction optique requise.

Pour cela, le praticien mesure la puissance des verres correcteurs habituellement portés (lunettes ou lentilles). Bien entendu, il étudie aussi l’acuité visuelle de chaque œil, avec et sans correction.

D’autre part, le pouvoir réfractif de l’œil est mesuré de manière objective, c’est-à-dire indépendamment de toute accommodation, après instillation d’un collyre cycloplégique qui « paralyse » temporairement le cristallin et bloque donc la mise au point automatique qu’il induit en temps normal. Cela présente notamment un intérêt chez les patients hypermétropes qui ont sinon tendance à compenser leur trouble visuel de manière réflexe, en jouant des capacités de déformation du cristallin.

Enfin, la détermination de l’œil dominant est aussi souvent nécessaire, en particulier si la correction envisagée n’est pas symétrique, par exemple si c’est un Lasik qui est planifié pour corriger la presbytie par installation d’une monovision (un œil dédié à la vision proche, l’autre à la vision lointaine).

Examen à la lampe à fente

Cette analyse permet d’examiner l’intégralité des structures périoculaires et oculaires, même les plus profondes. En particulier, grâce à la lampe à fente (ou « biomicroscope »), le médecin peut évaluer la transparence du cristallin (pour détecter une cataracte débutante), s’assurer de l’absence de pathologies cornéennes, et évaluer l’état de la rétine et du nerf optique en réalisant un fond d’œil.

Topographie cornéenne

L’objectif de cet examen est notamment de vérifier que la cornée du patient présente une épaisseur suffisante pour pouvoir réaliser une chirurgie cornéenne, et aussi de déterminer quel protocole laser pourrait être mis en œuvre. Ainsi, en cas de cornée insuffisamment épaisse (moins de 500 micromètres), la pratique du Lasik est déconseillée et il convient alors d’orienter le patient vers un traitement SMILE ou une intervention PKR.

Plus généralement, le topographe permet de dresser une carte de la cornée extrêmement précise, en localisant ses différents reliefs. Cela peut notamment servir à détecter l’existence d’un kératocône, affection évolutive qui constitue une contre-indication absolue à toute intervention de chirurgie réfractive.

Etude de la résistance biomécanique de la cornée

L’étude de la résistance et de l’élasticité cornéenne est notamment utile si c’est une intervention Lasik qui est envisagée. L’appareil utilisé pour cette mesure est un « tonomètre », pendant qu’un jet d’air est projeté à la surface de la cornée. D’autre part, c’est généralement aussi au cours de cette étape du bilan que la pression intraoculaire est mesurée, notamment pour s’assurer de l’absence d’un éventuel glaucome.

L’examen abérrométrique

Le but de cette analyse est d’évaluer l’ensemble du mécanisme de la vision du sujet, depuis la pénétration des rayons lumineux dans l’œil, en passant par leur réfraction par le duo cornée-cristallin, jusqu’à la qualité de l’image rétinienne.

Le principe est de projeter un front d’ondes dans l’œil et de mesurer son degré de déformation quand il atteint la rétine. L’intérêt est de pouvoir détecter des défauts de vision qui ne sont pas de nature réfractive, non corrigeables par le port de lentilles ou de lunettes. Lorsqu’ils existent, cela nécessite alors l’élaboration d’une stratégie opératoire encore plus personnalisée.

Bilan préopératoire en chirurgie réfractive : les apports de l’intelligence artificielle

Tel qu’il a longtemps été réalisé, le bilan préopératoire assurait déjà une qualité élevée de résultats. Néanmoins, de nombreuses études montrent que l’IA va venir en accroître l’efficacité.

C’est notamment le cas en matière de détection du kératocône. En effet, jusqu’ici, les résultats des mesures réalisées étaient analysés par le praticien. Et, rarement, il pouvait néanmoins arriver que des formes infracliniques de cette pathologie ne soient pas détectées, exposant alors le patient à des complications potentiellement graves, comme une ectasie secondaire après Lasik.

Le « machine learning », les réseaux de neurones et les algorithmes qu’ils permettent de bâtir, vont de plus en plus permettre d’analyser encore plus finement les images recueillies au cours du bilan. Bien sûr, cela ne se substituera pas au jugement du praticien, mais ces nouvelles technologies constituent néanmoins des outils qui vont accroître encore davantage la sécurité du patient.